Es klingt sinnvoll, zunächst mit nicht zulassungspflichtigen Programmteilen anzufangen. Das wäre im Wesentlichen die medizinische Dokumentation.
Zeitdauer eines Gesundheitsproblems im Zustand “aktiv”
ein Arztbesuch wegen eines oder mehrerer Probleme
Bearbeitung eines Problems während eines Arztbesuches. In der el. Kartei durch mehrere Einträge dargestellt.
Eine physikalische Zeile mit Patientendaten in der elektronichen Kartei. Eine oder mehrere Zeilen bilden einen Eintrag.
Kleinste, nicht weiter ohne Sinnverlust teilbare Einheit von Daten in der elektronischen Kartei. Hat genau einen Typ nach SOAP (subjective, objective, assessment, plan) bzw. ABTDL (Ananmese, Befund, Therapie, Diagnose, Leistungsziffern). Kann mehrere Zeilen umfassen.
Longitudinal bilden also mehrere Teilkontakte eine Episode oder, anders gesagt, den zeitlichen Ablauf der Erkennung und Behandlung eines aktiven, akuten, gesundheitlichen Problems. Vertikal dazu bilden mehrere Teilkontakte einen Kontakt, also einen Arztbesuch. Die zeitliche Abfolge der Kontakte bildet die statistische Inanspruchnahme des Gesundheitswesens.
Die “Problemliste” des POMR (problem oriented medical record) ist ähnlich einer Sammlung von Episoden (also aktiven Problemen) plus inaktiven, aber wichtigen, Problemen (Anamnese von ...). Man kann die Problemliste auch etwas höher ansetzen: Mehrere Episoden gehören zum gleichen grundlegenden gesundheitlichen Problem, z.B. Problem insulinpflichtiger Diabetes Mellitus mit mehreren Episoden zur Kontrolle der Einstellung, einer etwas schwerwiegenderen Entgleisung durch einen “unvorsichtigen Urlaub” und eine Episode einer infizierten Wunde am Unterschenkel, dazu noch eine Episode “Vorstellung beim Augenarzt”.
Das SOAP-Modell (Subjective, Objective, Assessment, Plan) kann auf zwei Ebenen Anwendung finden: Zum einen strukturiert es den Teilkontakt, zum anderen findet man es ähnlich in der zeitlichen Abfolge der Teilkontakte einer Episode wieder.
Der Beitrag im DÄ über das Weed-System ist in der Tat interessant. Man sollte dem vielleicht hinzufügen, daß ein relationales Datenbanksystem die Trennung von Inhalt und Ansicht fördert, so man sich an gute Designkriterien hält (Normalisierung etc.). Das niederländische System, das klassische System, das Weed-System - das sind eigentlich nur Darstellungsweisen derselben Daten, vorausgesetzt, das zugrundeliegende Datenmodell ist wohldefiniert.
Die herkömmliche Kartei (also tabellarisch chronologisch) ist dann einfach: “Zeige ALLES von ANFANG bis ENDE”.
> Darüberhinaus sind die Systeme ausgesprochen abrechnungsorientiert: man kann
> z.T. nur Diagnosen eingeben, die auch “abgerechnet” werden können, die
> Diagnosen lassen sich nicht kausal oder nach Priorität sortieren, die
> aktuellen “Quartals”-Diagnosen werden beim Quartalswechsel gelöscht, als habe
> die KV-Abrechnung den Patienten geheilt. Welch ein Schwachsinn!!
Endlich spricht das mal jemand aus !! Sie nennen ja auch gleich den Grund: Abrechnungsorientiertheit. Hier wurde eben die Datenbank verkehrt herum definiert: Diagnoseinformationen in der Kartei zeigen auf echte Einträge bei der Abrechnung, anstelle daß für die Abrechnung bestimmmte Diagnosen in der Kartei markiert werden. Letztere Vorgehensweise steht ganz oben auf meiner Liste für GNUMed.
> Daher wundert es mich heute keineswegs, dass die Mehrzahl der Kollegen die
> Programme immer noch als komfortable Rezeptdruck- und Abrechenmaschinen=
> benutzt, die Dokumentation aber nach wie vor auf Papier durchführt.
IMHO sind die Eingabemedien (Tastatur, Maus) aber auch durch Papier und Stift immer noch relativ leicht zu schlagen. Es wird eben die Hard-/Software “Gehirn” wesentlich unmittelbarer und noch dazu mit den Rohdaten eines Patienten gefüttert. Eine EDV muß eigentlich immer erraten, was die Software im Gehirn als nächstes tun wird. Da ist es einfacher, einfach die Produkte (also z.B. Schrift oder Sprache) der Software im Gehirn aufzufangen und wiederzugeben. Immerhin geht das so langsam halbwegs ohne Störung durch Schreiben auf elektronischer Oberfläche (evtl. gleichzeitig auf Papier).
> Ich möchte beim Aufruf eines Patienten zunächst rasch einen Überblick über
> ***alle*** aktuell anstehenden Probleme bekommen. Dies müssen nicht nur
> medizinische Diagnosen nach ICD 10 sein, sondern natürlich auch Probleme im
> sozialen Umfeld, organisatorische Aufgaben usw.
Hier zeigt sich schon ein subtiles Problem, dem viele von uns verfallen sind: Was kümmert uns eigentlich der ICD (außer am Ende des Quartals auf dem Konto) aus medizinischer Sicht ? Natürlich nichts ! Eine solche Kodierung sollte m.E. (fast) völlig unsichtbar für den Anwender ablaufen und den Dokumentationsprozeß nicht beeinflussen. Im Gegenteil kann der Gedanke “ICD10” im Hinterkopf die Dokumentation sogar verfälschen.
Es soll möglich sein, zwischen beliebigen Patienten Beziehungen herzustellen und diese mit bestimmten Bezeichnungen zu versehen. Dabei sollen biologische und soziale Beziehungen möglich und abgrenzbar sein. Bei Vorliegen einer Beziehungsrichtung soll das Programm automatisch die Gegenrichtung erkennen und nutzen. Beziehungsbäume sollen grafisch darstellbar und in definiertem Textformat (XML ?) and Fremdprogramme übergebbar sein (z.b. Stammbaumanalyseprogramme). Als möglicherweise hilfreich erwiese sich eine Schnittstelle zu einer Datenbank mit Erbkrankheiten (“Mendelian Inheritance in Man” ?) mit Möglichkeit der der Darstellung der Erkrankungswahrscheinlichkeiten im Stammbaum.
Zugegebenermaßen ein durchaus altbackener Ansatz, aber dafür mit deftiger Intelligenz (sofern sie funktioniert). Entstanden aus dem täglichen Umgang mit TurboMed und MediStar.
Die elektronischen Kartei des selektierten Patienten ist aufgerufen.
Am Oberrand zeigen wenige Zeilen den Patienten, sein Alter, seine aktiven Probleme und seine laufende bzw. letzte Medikation.
Links steht das Datum der jeweiligen Einträge. Das Datum wird pro Tag nur einmal angezeigt. Ist der Zeitabstand zwischen aufeinanderfolgenden Eintragungen größer als 2 Stunden (konfigurierbar), dann wird unter dem Tagesdatum die Tageszeit angezeigt. Die Tageszeit wird vor jeder Eintragung angezeigt, die mehr als die genannten 2 Stunden Abstand zur vorhergehenden hat. Zusätzlich wird die Tageszeit vor der jeweils vorhergehenden Eintragung angezeigt. Optisch wird die Tageszeit unauffälliger als das Datum dargestellt. Durch Drücken der Tabulatortaste in der Datumsspalte oder längerem Schweben mit dem Mauszeiger über der Datumsspalte werden zugehörige Detailinformationen angezeigt:
Das Eingeben eines anderen Datums in der Datumsspalte funktioniert laut der Beschreibung für das Datumsfeld, die auf http://www.gnumed.org zu finden ist.
Mittels ENTER gelangt man von der Datumsspalte in die nächste Spalte. Von dort
gelangt man mittels POS1 wieder in die Datumsspalte, sofern man in der nächsten
Spalte bereits ganz links steht.
Die zweite Spalte von links zeigt für jede Eintragung eine der Markierungen
A, B, T. Jede Eintragung schließt, bezogen auf den Typ, mit dem Zeilenende ab.
Abrechnungsziffern werden nicht (oder doch: konfigurierbar, dann “L”)
angezeigt. Diagnosen haben keine eigene Gruppe. Weitere Gruppen können frei
definiert (z.B. X=Röntgen), sowie die genannten Markierungen umdefiniert werden.
Mit TAB erhält man wieder Detailinformationen:
Gibt es mehrere Zeilen desselben Typs, so werden diese untereinander angezeigt, wobei der Typ wie beim Datum nur einmal angezeigt wird. Fügt man der Kartei eine Zeile hinzu, wird diese als weitere Zeile dem internen Gesamtfeld für diesen Typ an diesem Tage hinzugefügt. Es muß freilich eine Möglichkeit geben, bei Mehrfachbehandlung am selben Tage, Zeilen gleichen Typs als nicht zusammenhängend zu definieren. Grob kann das über einen konfigurierbaren Zeitabstand erfolgen.
Die dritte Spalte enthält die eigentlichen Einträge. Hier steht freier oder
strukturierter Text, Querverweise oder Meßwerte. Per ALT-A/B/T wird der
Typ des Eintrags für die gesamte Zeile neu gewählt. Vorgewählt ist bei Aufruf
der Kartei die Episode des vorhergehenden Aufrufs. Per ALT-E wird die
Episode gewählt. Per word-wheel kann dann aus den bei diesem Patienten
vorhandenen Episoden und der arztbezogenen Diagnosenliste gewählt werden.
Eintragungen, die älter als 6 Monate (konfigurierbar) sind, werden
eingeklappt und nur das Datum und die Bezeichnung der Episode angezeigt.
Solche Einträge können per Doppelklick oder ENTER aufgeklappt
werden. Einträge der aktuell gewählten Episode werden jedoch für die
letzten 2 Jahre (konfigurierbar) aufgeklappt. Per Funktionstaste kann
man folgendes auf-/zuklappen:
... kann man mit der Maus oder mit SHIFT+Cursor-Links/Rechts, wobei
mit SHIFT+STRG+Cursor-L/R wortweises Markieren möglich ist. Per Maus
markiert Halten und Ziehen je nach Position. Doppelklicken markiert das
angezielte Wort. Dreifachklicken markiert die gesamte Zeile. SHIFT-EINFG
kopiert den markierten Texte in die Zwischenablage. SHIFT-ENTF verschiebt
in die Zwischenablage und löscht. STRG-EINFG fügt aus der Zwischenablage
ein. ENTF löscht markierten Text.
... kann man sich wie folgt: Cursor links/rechts - inneerhalb der Zeile.
Keine Wirkung am Zeilenanfang/-ende. Cursor rauf/runter nächste/voherigen
Zeile außer erste/letzte. Bild rauf/runter einen Bildschirm rauf/runter.
STRG+BILD rauf/runter oder STRG+POS1/ENDE - erste/letzte Zeile.
STRG+Cursor links/rechts springt wortweise in der Zeile. POS1 geht zum
Anfang der Zeile und von dort zum Anfang der jeweils vorhergehenden Spalte.
ENDE geht zum Ende der Zeile. Enter öffnet eine neue Zeile mit gleichem
Datum, neuer Zeit und gleichem Typ der vorhergehenden. Verlassen einer
leeren Zeile (keine Eintragung) löscht diese.
Markieren und Bewegung geht vergleichbar oder exakt so im gesamten Programm.
... ist (teilweise kontextabhängig) im gesamten Programm aktiv. Beim
Eintippen wird der getippte Anteil mit bereits jemals getippten Worten
(alphabetisch sortiert) verglichen (hier muß die Erfahrung zeigen, ob in
der Kartei eine Liste für alle Zeilentypen oder eine Liste je Zeilentyp
besser ist). Der getippte Text wird mit dem ersten Wort komplettiert, das
mit dem getippten Anteil beginnt. Die Komplettierung wird selektiert und
der Cursor bleibt hinter dem zuletzt getippten (also auf dem ersten
komplettierten) Buchstaben stehen. Weiteres Tippen verändert die
Komplettierung entsprechend dem jeweils getippten Anteil. Leertaste und
Interpunktionszeichen entfernen die Komplettierung und beenden das
getippte Wort. ENTER übernimmt den Komplettierungsvorschlag. Weitere
Komplettierungsvorschläge sind per word-wheel wählbar.
... sind natürlich hier, wie überall, aktiv. STRG-M oder STRG-ENTER
führen das soeben getippte Wort als Makro aus.
Je nach Typ des Eintrags sind verschiedene weitere Mechanismen aktiv. In der Kartei (z.B. bei Befund, Therapie und Röntgen, aber nicht in z.B. Anamnese-Zeilen) greift die ...
Bei Beenden eines Wortes (Leerzeichen, Interpunktions-
zeichen, Zeilenende) wird dieses einem Puffer hinzugefügt. Der Puffer wird
darauf geprüft, ob in der Liste bisher jemals eingegebener Diagnosen eine
Phrase beginnend mit dem Pufferinhalt enthalten ist. Bei einem Treffer
wird der Pufferinhalt aufgehoben. Findet sich _kein_ Treffer, wird
das soeben getippte Wort vom Pufferinhalt wieder entfernt und
der Pufferinhalt erneut geprüft. Gibt es jetzt einen Treffer,
wird der Anteil der Zeile, der dem Pufferinhalt entspricht, intern als
“Diagnose” erkannt und optisch markiert. Danach wird der Puffer mit dem
soeben getippten Wort neu begonnen. Gibt es auch ohne das soeben
getippte Wort keinen Treffer, wird das erste Wort des Puffers verworfen
und der Test (ohne/mit getipptem Wort) beginnt erneut. Per Tabulator
ist, sofern man auf einer Diagnose steht, Detailinformation abrufbar:
Man kann natürlich auch Teile des Textes markieren und per ALT-D
zur Diagnose erklären. Solche Diagnosen werden der Diagnosenliste
hinzugefügt. Dabei wird geprüft, ob durch Weglassen von Füllworten
(der, die, das, von, etc.), Ausklammern von Zahlen (_5._ Finger,
Jahresangaben), Übersetzen von Anteilen (“V.a.” <-> “Verdacht auf”,
“Z.n.” -> “Zustand nach”, “bds.” <-> “beidseits”) zu einer vorhan-
denen Diagnose mit ICD-Code gelangt werden kann.
In Zeilen vom Typ “Befund” greifen verschiedene Mechanismen der Befundungsunterstützung. Eine menügesteuerte, baumartige Befundung ist per Tastenkürzel aufrufbar. Eine topologische grafische Befundung (siehe dort für Details) ist ebenfalls so startbar. Von dieser wird ein textueller Kurzbefund zurückgeliefert. Dieser und ein Querverweis auf die Überlagerungsgrafik der Befundung werden gespeichert. Externe Befundungssoftware kann gestartet werden (AODT, MeDOC, o.ä.). Vordefinierte Schlüsselworte rufen Aktionen hervor:
Die Tilde “~” wirkt “magnetisch” auf den Cursor. Bei Einfügen von
Text mit Tilde wird der Cursor auf der Tilde positioniert, diese
gelöscht und getippter Text eingefügt. Enter springt zur nächsten
Tilde und von der letzten zum Ende des eingefügten Textes.
Mit F2 geht es zur Abrechnung. Je nach Stammdaten ist Kasse oder
privat voreingestellt. Weiteres Drücken von F2 rotiert durch die
Abrechnungsarten:
Mittels ALT-S (ALT-F ?) wird bei Kassenpatienten der jeweilige
Schein (Fall ?), also Notfallschein, Abrechnungsschein oder
Überweisungsschein, etc. gewählt. Per ALT-D kann man Diagnosen
aus der Kartei zuordnen, die dann auf Verschlüsselung geprüft werden.
Bei Fehlen wird sofortige Verschlüsselung per Suche/Zuordnung
ermöglicht. Man kann auch gleich weitere Diagnosen eingeben, die
dann auch in die Kartei wandern. Der Abrechnung zugeordnete Diagnosen
sollen mit angezeigt werden. Die Zeilen sollen nach Fallart und
dann chronologisch sortiert werden. Geht man auf eine bestimmte Zeile,
sollen die zum jeweiligen Tag gehörenden medizinischen Karteieinträge
eingeblendet werden. Das Gleiche für den aktuellen Tag bei Anlegen
einer neuen Zeile. Eingegebene Ziffern werden sofort _komplett_ auf
Regelverstöße geprüft.
Mit STRG-F geht es zur Gesamtauswahl der Formulare, wobei die
häufigsten (konfigurierbar) per (SHIFT+)F5/6/7 erreichbar sind
(jeweils Blanko/komplett - je nach Konfiguration).
Für mich auch der wichtigste Punkt! Aus leidvoller Erfahrung weiss ich wie wichtig es ist, bereits hier sorgfältig darüber nachzudenken, was Dokumentation bedeutet. Darüber gehen bekanntermassen die Meinungen sehr auseinander. Was soll dokumentiert werden und wie ?
Hier kommt auch die Frage: wie gebe ich ein, Kürzel, Autotext etc., können, müssen Schlüssel hinterlegt werden, wie finde ich bestimmte Dinge wieder?
Da ich sehr häufig wissenschaftlich arbeite, bin ich darauf angewiesen, aus meinen Patientendaten bestimmte Gruppen (Diagnosen, Prozeduren etc.) wiederzufinden. Das kann aber auch in der “normalen” Praxis nötig und sinnvoll sein. So kann die Kenntnis der Anzahl von z.B. insulinpflichtigen Diabetiker oder chronisch Kranken etc. manchmal vielleicht nützliche Argumentationshilfe gegenüber der KV sein.
Ich kenne prinzipiell drei Eingabemöglichkeiten:
1 Alle Daten kommen nach Datum und Uhrzeit sortiert in ein grosses Textfeld Ähnelt dann der klassischen Akte, und ist wie eine bessere Textverarbeitung.
2 Definierte Felder
Diagnose, Therapie, Medikamente, Befunde (Palpation,Bewegung...) usw. Hier habe ich das Problem, dass ich a priori Felder definieren muss (ich weiss man kann auch später wieder Felder dazufügen) und meine Eingabe ist dann in der Eingabe sehr starr und manchmal hinderlich. Ich untersuche einen Patienten auch nicht starr nach Schema F.
3 My favorite
Ich gebe Freitext mit gewissen Markern ein. Beim Abspeichern setzt das Programm die entsprechenden Passagen um und ordnet sie den Datenbankfeldern zu. Hierbei könnten Standards wie Diagnose, aktuelle Therapie, Röntgen, Sono etc. fest verankert, andere frei definierbar sein.
So würde ein Eintrag in der Akte :
$A Patient klagt seit 3 Tagen über Schmerzen in der re. Hand. Bekannte $DA rheumatoide Arthritis,Gicht,Herzinsuffizienz$DA $A $B DS über A1-Ringband 3 und 4 re $B $D TVS 3und 4 re$D $IM65.3$I $T Injektion mit Cortison und LA$T
zu folgenden Datenfeldern führen:
Patient klagt seit 3 Tagen über Schmerzen in der re. Hand. Bekannte rheumatoide Arthritis, Gicht, Herzinsuffizienz.
DS über A1-Ringband 3 und 4 re
TVS 3und 4 re
Injektion mit Cortison und LA
M65.3
Sicher gibt es da Möglichkeiten, die Eingabe noch einfacher zu gestalten. Man müsste sich nur an feste für alle akzeptable Konventionen halten. Sicher kommen da von den Programmieren noch andere Ideen.
Das Datenbankmodell sollte so offen sein, dass das nachträgliche Einfügen von Feldern möglich ist. Denn in zwei Jahren muss oder möchte ich sicher etwas anderes dokumentieren als ich es heute tue.
Entscheidend ist für mich die erste Zuordnung (Episoden), die es bisher bei Praxis-EDV noch nicht gibt. Diese ist unabhängig vom Datentyp und sollte daher auch getrennt erfolgen. Wer sie nicht braucht, bekommt einfach alle Einträge einem Default-Problem zugeordnet.
Aus meiner Praxis-Erfahrung heraus könnte ich mir z.B. folgende Benutzerschnittstelle vorstellen:
Der Benutzer sieht ein Text-Eingabefeld, z.B. tabellarisch aufgebaut wie die elektronische Karteikarte. Darüber befindet sich ein Aufklappmenue mit dem ersten Eintrag “alle”, danach “neues Problem”, danach die bislang bei dem Patienten definierten Probleme. Dieses Auswahlmenue sollte in den Einstellungen auch abschaltbar sein (dann wird alles default zugeordnet).
Man wählt nun das anstehende Problem und bekommt nur noch die entsprechenden Einträge angezeigt.
Anschließend gibt man seinen Text ein, den man per Tastenkürzel noch einem der Datentypen zuordnet.
Ein anderer Vorschlag wäre, in einer schmalen (abschaltbaren!) Spalte hinter oder vor den Befundeinträgen die Abrechnungsziffern einzugeben oder wenigstens anzuzeigen. Man könnte sich dadurch evtl. eine eigene Maske “Abrechnung” (F2) doch ersparen und sieht vor allem viel besser, ob alle Leistungen auch abgerechnet sind bzw. ob bei abgerechneten Leistungen evt. noch der Befund fehlt (Zuordnung Befund-Abrechung über Datenbank-Relation).
Wenn wir die episodenorientierte Dokumentation unterstützen wollen, sollte man vielleicht zwischen 2 grundsätzlichen Darstellungsarten umschalten können.
Zum einen chronologisch/althergebracht:
- 06.12.2001 - s Patient klagt über Luftnot bei Belastung, in letzter Zeit
zunehmend, kann nur noch 1/2 Etage Treppe steigen.
+ o HT rein, Pulmo frei, leichte US-Ödeme bds.
+ o RR 170/85 P 96
- o EKG: SR, f 88/min, Linkstyp,....
(Link auf Bilddatei)
+ a Rp HCT 25 Tbl. N1
+ s gestern selbst BZ 240 gemessen
+ o gluc 206
+ a Glibenclamid auf 2-0-1 erhöhen
- 12.12.2001 + s Belastbarkeit etwas besser
+ o gluc 160
+ o Beinödeme rückläufig
^
Kategorisierung nach SOAP-Modell (nur als Beipiel, man
könnte auch andere Einträge ermöglichen)
^ ^
2 Knotenebenen (+ und - : Baumknoten)
Zum anderen episoden-/problemorientiert:
- Diabetes mellitus Typ IIb
06.12.2001 + s gestern selbst BZ 240 gemessen
+ o gluc 183
+ a Glibenclamid auf 2-0-1 erhöhen
12.12.2001 + o gluc 160
- Herzinsuffizienz
06.12.2001 - s Patient klagt über Luftnot bei Belastung, in letzter Zeit
zunehmend, kann nur noch 1/2 Etage Treppe steigen.
+ o HT rein, Pulmo frei, leichte US-Ödeme bds.
+ o RR 170/85 P 96
+ o EKG: SR, f 88/min, Linkstyp,....
+ a Rp HCT 25 Tbl. N1
12.12.2001 + s Belastbarkeit etwas besser
+ o Beinödeme rückläufig
^ ^
2 Knotenebenen erforderlich, evtl. eine weitere für das Datum
(Ich glaube, mit diesem kleinen Beispiel wird der Vorteil der problemorientierten Dokumentation schon deutlich. Man stelle sich mal 5 gleichzeitig bestehende Probleme vor...)
Anzeige aller Datenkategorien des Behandlungstages Sortierte Anzeige Datenkategorien (z.B. nur Diagnosen) Auswahlanzeige (z.B. Anamnese., Befund, Dauertherapie) Die Daten der elektronischen Karteikarte sollten jederzeit über das Selektionsprogramm und über die Statistik ausgewertet werden können.
topologische Dokumentation
interaktive, schematische Zeichnungen der menschlichen Figur
Begrenzung auf klinische “Außenansicht”
verschiedene Körperbautypen
Säugling
Kleinkind
Kind
Erwachsener
Senior
Mann
Frau
Dysproportionierung aufgrund bestimmter Krankheiten
kachektisch
schlank
athletisch
adipös
Werkzeug “Vergrößerung”
nur in Stufen
Frontalansicht:
Gesicht
Auge
Werkzeug “Pupillengröße”
Werkzeug “Achsabweichung”
Mund
Nase
Ohr
Gebiß
Rachen
Thorax
Mamma
Abdomen
Inguinalregion
Perinealregion
männl./weibl. sekund. Geschlechtsorgane
Analregion
Werkzeug “Uhr” für das Einzeichen von Hämorrhoiden
Bein
Oberschenkel frontal
Knie frontal
Unterschenkel frontal
Fuß dorsal
Zehen
Arm
Schulter
Oberarm
Ellenbogen
Unterarm
Handgelenk
Hand
Daumen
Finger
Faust
Rückansicht
Nacken
Rücken
Wirbelsäule
Schulter
Lumbalregion
Glutealregion
Analregion
Seitansicht
Schulter
Hüfte
Sprunggelenk
Kopf von oben
Werkzeug “Drehen”
nur stufenweise in “Ansichten”
in jeder Vergrößerungsstufe
falls sinnvoll
bezogen auf jeweilige Region
Sicht von dorsal
Sicht von frontal
Sicht von lateral
Fechterstellung
Sicht von cranial auf Schädel
gynäkologische Sicht
Steinschnittlage (?)
Werkzeug “Ebenen”
in jeder Vergrößerung/Ansicht einblendbar
auch mehrere überlagerbar
nach Einblendung “Aktivierung” von Details möglich
innere Organe
z.B. Druckschmerz, Resistenz, Elastizität, Tastbarkeit, Größe
Muskeln
z.B. Schmerz, Kraftverlust
Gelenke
z.B. Entzündung
Werkzeug: Neutral-Null-Methode
Sehnen
z.B. Riß, Entzündung
Knochen
z.B. Fraktur, Tumor, Entzündung
Dermatome
z.B. Sensibilitätsausfälle
Hautspaltlinien
Fortleitungsorte (Organ <-> Schmerz auf Körperoberfläche)
Körperoberfläche
z.B. Berechnung für Verbrennungen durch Aktivierung
Schemata
altersgruppenabhängig
Lymphknotenstationen
z.B. LKS, Lymphome, etc.
Werkzeug “Notiz”
freie Notizen zu gewähltem Detail
pro Detail vordefinierte Textblöcke auswählbar
Werkzeug “Detail hinzufügen”
Naht
Narbe
reizlos
Keloid
Raumforderung
Entzündung
Schwellung
Rötung
Schmerz
Überwärmung
Hautveränderungen
Blase
Lichenifikation
Atrophie
Ulkus
Varizen
Tumor
Schmerz
Druckschmerz
Berührungsschmerz
auch über “Aktivierung” von Objekten in Ebenen eingebbar
aber auch freie Schmerzlokalisation notwendig
intestinales Stoma
per Zoom auf Teildarstellungen
Werkzeug “Befunderstellung”
XML-Format oder ASCII
generieren von Text aus visuell eingegebenem Befund und Notizen
genealogische Dokumentation
- Dokumentationen
Dokumentationsbedürftige Ziffern. Abfrage muß automatisch bei Ziffer
angezeigt und mit Inhalt vorgegeben werden
(Text, Bild, Video, Audio)
(US, Rö, Scans, EKGs, ...) - in Entwicklung
Zuordnung von Individualbriefen (Befundarchiv)
Dokumentendatenbank
sane (sourceforge) scannen
gocr (sourceforge) OCR
asynchrone Erkennung auf server
Wiedervorlage
wordbox
aspell
- Röntgennummer
Angabe der Röntgennummer und des Befundes
Zugriff auf Bildarchivierung (welche?).
- Bild-Archivierungsprogramm
Anbindung eines Praxisarchiv-Servers mit Scanner und
Datenübernahme verschiedener Bildquellen,
eingescannte Befunde der Kollegen, Röntgenbilder,
Video-Aufnahmen, Digitale Kamera etc. und Zuordnung
zum Patienten.
Diagnosen/ICD
Quartals- und Dauerdiagnosen beim Patienten
maskierbare Diagnosenteile ([xxx])
arbiträre Zuordnungsmöglichkeit von Diagnosentexten und ICD-Codes
keine Anwenderberührung mit ICD (außer Meldung fehlende Zuordnung Code <-> Diagnose)
- Diagnosen
Volltext-Eingabe mit ICD-Dateizugriff und -Übernahme. Eigene Diagnosenstammdatei hinterlegt mit möglichen Abrechnungsziffern und Medikamentenvorschlägen, ICD.
- Dauerdiagnosen
Automatische Zusteuerung zu jeder Abrechnung / quartalsübergreifend ; ICD (Handling wie Diagnosen).
- Diagnosendatei (ICD)
Fachrichtungsbezogene Diagnosendatei mit ICD-Eintrag.
Internat. Classif. of Deseases ICD-Schlüsseldatei.
- Stationäre Angaben: Behandlungsdauer, Krankenhaus, Inhalt KHS-Einweisungsschein etc...
- Therapie: Angaben zur verordneten Therapie / Dauertherapie / Therapiewechsel.
- Vorsorgeuntersuchung: Ergebnisse der Vorsorgeuntersuchung und Hinweise zur Häufigkeit, Recalleintrag.